監(jiān)護(hù)人聲明

本人姓名???????? ，身份證號(hào)?????????????? ，為產(chǎn)婦??? ?????的???? （父親/母親），女兒身份證號(hào)碼???????????? ，于???? 年??? 月??? 日在????? （接生機(jī)構(gòu)名稱）分娩一活男（或女）嬰，該嬰兒父親叫?????? ?身份證號(hào)碼????????? 。因女兒年齡未滿18周歲，特以??????? （產(chǎn)婦姓名）監(jiān)護(hù)人身份作此聲明，并承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。

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